
Die Untersuchung wurde von einer unabhängigen Kommission durchgeführt, die sich aus drei internen Mitgliedern der Verwaltung und einem externen Mitglied zusammensetzt, das im Sonderregister der Eisenbahnermittler eingetragen ist. Wie im nationalen und gemeinschaftlichen Recht vorgeschrieben, besteht der Zweck der Untersuchung nicht darin, Verantwortlichkeiten zu ermitteln, sondern Ursachen zu ermitteln, um Empfehlungen zur Verbesserung der Systemsicherheit und zur Verringerung der Wahrscheinlichkeit ähnlicher Unfälle in der Zukunft auszusprechen.
Die Untersuchung rekonstruierte die Kette der Ereignissen, die aufgetreten sind, und identifizierte zwei direkte Ursachen (in Bezug auf die Sicherheitsverfahren), acht indirekte Ursachen (hauptsächlich zurückzuführen auf den Einsatz heuristischer Verfahren, nicht effektiver Schulung des Personals, unzureichender Überprüfung der Wartungssysteme sowie suboptimaler Organisation der Arbeitsumgebung) und eine vorgelagerte Ursache (zum Zeitpunkt des Unfalls geltender Rechtsrahmen).
Die Unternehmensleitung weist darauf hin, dass keiner der elf Einzelfälle alleine zu dem Unfall geführt hätte. Die Digifema hat daher sieben Empfehlungen herausgegeben, die darauf abzielen, die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens solcher Vorfälle zu verringern.
Es sei darauf hingewiesen, dass das Ministerium bisher die zusammenhängenden Eisenbahnstrecken unter der Kontrolle der Nationalen Agentur für Eisenbahnsicherheit (ANSF) durchgeführt hat, dass diese Umstellung ab 2019 auch für isolierte, konzessionierte und private Strecken erfolgen wird isolierte, konzessionierte und private Strecken erfolgen wird.
WKZ, Quelle Verkehrsministerium