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Dienstag, 30 Januar 2018 11:41

Großbritannien: RAIB gibt Unfallbericht zu fehlendem Toilettenboden heraus und fordert Museumsbahnen zu mehr Sorgfalt auf

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Heute (30.01.18) hat die britische Unfalluntersuchungsstelle RAIB ihren Bericht über ein Kind herausgegeben, dass beim Besuch der Toilette beinahe auf die Gleise gefallen wäre, weil der Boden in der Toilette fehlte.

Am Donnerstag, dem 22. Juni 2017, um 13.15 Uhr fuhren eine Mutter und ihr dreijähriges Kind mit einem Zug der South Devon Railway von Totnes (Riverside) nach Buckfastleigh. Kurz nach dem Verlassen des Bahnhofs von Staverton, als der Zug mit einer Geschwindigkeit von 32 km/h unterwegs war, verließ das Kind seinen Sitzplatz und ging auf eine Toilette im Zug zu, gefolgt von seiner Mutter, die kurz hinter ihm ging. Das Kind betrat die Toilette, und als sich die Tür öffnete und das Kind durch sie trat, fiel es nach vorne, weil der Boden in dem Abteil fehlte, das es betreten hatte. Ein schwerwiegenderer Unfall wurde nur durch die schnelle Reaktion der Mutter verhindert, die den Arm des Kindes packte und verhinderte, dass es durch die Öffnung auf die darunter liegende Schiene fiel.

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Das Kind erlitt leichte Prellungen, und Mutter und Kind waren schockiert. Der Unfall wurde sofort der Bahngesellschaft gemeldet, aber die RAIB wurde nicht darüber informiert, was sich bis zum 25. Juni 2017 ereignet hatte.

Im April 2017 hatte die South Devon Railway eine Reparatur an diesem Wagen durchgeführt. Der Ort der Reparatur war schwer zugänglich und erforderte die Entfernung des Bodens der Toilettenkabine. Die Bahnverwaltung entschied, dass die Tür gesichert werden sollte, und die Tür mit Hinweisschildern versehen werden sollte, so dass der Wagen in Betrieb genommen werden konnte, ohne dass der Toilettenboden ersetzt wurde.

Die RAIB stellte fest, dass die Methode zur Sicherung der Tür unzureichend war, so dass die Tür im Laufe der Zeit geöffnet werden konnte. Das Risiko, das mit dem Fehlen des Toilettenbodens verbunden ist, wurde nach der Inbetriebnahme der Beförderung nicht ausreichend gewürdigt und nicht angemessen gehandhabt.

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Die RAIB stellte außerdem fest, dass die South Devon Railway keine formale Kompetenzbewertung für das Personal, das mit der Instandhaltung von Waggons befasst ist, vorweisen kann. Beides führte dazu, dass niemand bemerkte, dass die Tür unsicher geworden war.

Die RAIB beobachtete während der Untersuchung, dass das Instandhaltungsregime der South Devon Railway das Ausmaß des sich verschlechternden Zustands der Wagenstruktur nicht identifizierte und dass die Betriebsfähigkeit der Eisenbahn nicht korrekt angewandt wurde.

Die RAIB hat der South Devon Railway eine Empfehlung gegeben, eine unabhängige Überprüfung der Maßnahmen in Auftrag zu geben, die es seit dem Unfall ergriffen hat, um die Mängel in seinen Prozessen zu beheben. Die RAIB ist der Ansicht, dass die Untersuchung auch eine wichtige Lehre für andere historische Eisenbahnen ergeben hat, nämlich die Anwendung geeigneter Normen für die Fahrzeugwartung, um sicherzustellen, dass das von ihnen eingerichtete Prüfungssystem die vorhersehbare Verschlechterung der Fahrzeuge erkennen wird, bevor es ein Stadium erreicht, das die Sicherheit beeinträchtigen kann.

Simon French, Chief Inspector of Rail Accidents, sagte: "Großbritanniens historische Eisenbahnen befördern jährlich über 9 Millionen Fahrgäste. Die Menschen reisen zum Vergnügen und erwarten keine bösen Überraschungen während der Reise. Wenn eine Mutter, die einen glücklichen Tag mit einem kleinen Kind genießt, plötzlich mit einer lebensbedrohlichen Gefahr konfrontiert wird, ist es wichtig herauszufinden, was schief gelaufen ist. Eine Tür öffnete sich - und sie musste ihren kleinen Jungen festhalten, um ihn daran zu hindern, durch ein klaffendes Loch im Boden des Wagens zu fallen."

" Der Betrieb auch einer kleinen Eisenbahn ist mit erheblichen Risiken verbunden. Waggons, die vor sechzig oder mehr Jahren gebaut wurden, müssen gepflegt werden, um sie sauber und einladend zu halten und für die Passagiere sicher zu halten. Bei der Wartung wird der Zustand des Fahrzeugs, einschließlich der schwer zugänglichen, versteckten Teile, in regelmäßigen, angemessenen Abständen überprüft. Es muss richtig geplant und mit sofortigem Handeln untermauert werden, wenn etwas repariert werden muss."

"In diesem Fall holte die Bahngesellschaft den Toilettenboden heraus, um an eine undichte Bremsleitung heranzukommen und diese zu reparieren. Die Ingenieure fanden eine Menge von bisher unentdecktem Rost und Fäulnis, die es zu beseitigen galt. Es schien eine gute Idee zu sein, die Toilettentür abzuschließen, bis der ganze Wagen in die Werkstätten zur Überholung gebracht werden konnte, aber das war nicht einfach, sie sicher zu machen, und die Tür öffnete sich."

"Unsere Untersuchung ergab, dass das Sicherheitsmanagementsystem der Eisenbahn nicht ordnungsgemäß funktionierte und viele Jahre lang nicht überprüft worden war. Eine fehlerhafte Managementstruktur trug zu einer schlechten Entscheidungsfindung bei. Von den Mitarbeitern wurden Aufgaben erwartet, für die sie nicht wirklich qualifiziert waren. Wir haben eine unabhängige Überprüfung empfohlen, wie die Eisenbahn die Sicherheit ihres Betriebs gewährleistet. Ich hoffe, dass auch der Rest des Sektors Heritage Railway diesen Bericht sorgfältig prüft und Maßnahmen ergreift, um sicherzustellen, dass das Gleiche nicht auch bei ihren Eisenbahnen passieren kann."

WKZ, Quelle RAIB

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Letzte Änderung am Dienstag, 30 Januar 2018 11:48

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