Foto Nicolas Tourrenc/Bane NOR.

Die unmittelbare Ursache für die Stilllegung der Follobanen am 19. Dezember letzten Jahres waren Mängel in der Konstruktion von Verbindungen und Endabschlüssen sowie das Abtropfen von Wasser auf einen Isolator. Dies ist das Ergebnis der internen Untersuchungen von Bane NOR. Darüber hinaus werden organisatorische Fragen als wichtige Lernpunkte identifiziert.

Der Analysebericht von Bane NOR nach dem Vorfall auf der Follobanen beschreibt den Ablauf der Ereignisse, die direkten und zugrundeliegenden Ursachen und empfiehlt Maßnahmen auf der Grundlage der Ergebnisse. Nach größeren Vorfällen wird stets ein interner Analysebericht mit dem Ziel erstellt, Lernpunkte und Maßnahmen zu ermitteln, die dazu beitragen sollen, dass sich ähnliche Vorfälle nicht wiederholen.

"Der Bericht ist von der eigenen Untersuchungs- und Analyseeinheit von Bane NOR verfasst. Er wird zum Lernen und zur Verbesserung sowie zu einer offenen und guten Sicherheitskultur beitragen", sagt Henning Bråtebæk, amtierender CEO von Bane NOR.

Der Bericht basiert auf Interviews mit 43 Personen aus verschiedenen Abteilungen von Bane NOR und wurde am 27. April fertiggestellt. Bane NOR hat daraufhin Maßnahmen erarbeitet, um auf die Empfehlungen zu reagieren. PwC, das vom Verwaltungsrat von Bane NOR beauftragt wurde, und die Implement Consulting Group, die vom Ministerium für Verkehr und Kommunikation beauftragt wurde, führen externe Bewertungen des Vorfalls auf der Follobanen durch. Beide Unternehmen haben Zugang zu dem internen Analysebericht von Bane NOR erhalten, und beide Unternehmen haben Interviews mit mehreren Personen bei Bane NOR geführt.

Die drei verschiedenen Analysen beruhen auf etwas unterschiedlichen Aufträgen. Die Berichte von PwC und der Implement Consulting Group werden voraussichtlich Ende Juni fertig gestellt sein.

Direkte Ursache und organisatorisches Lernen

Bane NOR hat bereits die Gründe für die Schließung der Follobanen mitgeteilt. In ihrem Bericht kommt die Untersuchungsstelle zu demselben Ergebnis. Der Grund für die Abschaltung war eine elektrische Überhitzung in Kabelverbindungen, die aufgrund eines Überschlags an einem Isolator entdeckt wurde.

Es ist ungewiss, ob eine längere Testphase vor der Öffnung der Strecke die Schwachstelle aufgedeckt hätte. Wäre es nicht zu einem Wasseraustritt gekommen, der zu einem Überschlag führte, hätte die Bahn nach Ansicht des Untersuchungsteams schon lange in Betrieb sein können, bevor die Schwachstelle in den Verbindungen zu Problemen geführt hätte.

Die Gruppe sieht Mängel in der Konstruktion der Verbindungen und der Endabschlüsse sowie das über den Isolator tropfende Wasser als auslösende Ursachen für die Stilllegung der Bahn an.

Gleichzeitig werden in dem Bericht aber auch andere Feststellungen gemacht. Diese können nicht unbedingt direkt mit der Stilllegung in Verbindung gebracht werden, aber sie können dazu beitragen, Lehren für die künftige Projektdurchführung in Bane NOR zu ziehen. Dazu gehören die Vertragsform, der Projektabschluss und die Bedeutung eines guten Testsystems. Die Umfrage zeigt auch, wie wichtig es ist, genügend Zeit für eine systematische Übergabe vom Projekt zum Betrieb zu haben.

"Es gibt mehrere Bereiche, in denen wir uns verbessern können. Dies gilt insbesondere für die interne Zusammenarbeit und die Qualitätssicherung bei unseren Projekten. Der Bericht weist sowohl auf direkte technische Fehler als auch auf organisatorische Probleme hin. Wir sind jetzt dabei, Maßnahmen zu ergreifen, um auf die Empfehlungen zu reagieren. Einige wurden bereits eingeleitet, andere befinden sich in der Planungsphase", so Bråtebæk.

Die technischen Erkenntnisse

Wasser in der Tunneldecke tropfte herunter und schloss das Stromsystem kurz, bevor es sich automatisch wieder einschaltete. Dies geschah wiederholt, wurde aber an den Tagen, an denen die Bahn in Betrieb war, nicht entdeckt. Feuchtigkeit in einer Fuge zwischen zwei Betonelementen führte wahrscheinlich dazu, dass Wasser von der Tunneldecke auf einen Isolator im System für den Fahrstrom der Züge tropfte. Das Wasser war alkalisch (hoher pH-Wert), da sich seine Chemie änderte, als es mit dem Mörtel in Berührung kam, der zur Abdichtung des Felsens hinter den Betonelementen injiziert wurde. Als die Wassertropfen trockneten, blieb Salz auf dem Isolator zurück. Da Salz Elektrizität leitet, führte dies zu Überschlägen und Lichtbögen auf dem Isolator.

Skepsis gegenüber der gewählten Lösung

Das Untersuchungsteam erfuhr, dass Bane NOR der für die Follobanen gewählten Lösung mit der Erdung des Kabelschirms an beiden Enden skeptisch gegenüberstand. Diese Lösung ist bei der Eisenbahn in Norwegen nicht üblich.

Es wird behauptet, dass der Unterbrechungsfehler wahrscheinlich nicht aufgetreten wäre, wenn eine Lösung mit Erdung an einem Ende und Isolierung am anderen Ende gewählt worden wäre, wie sie anderswo in der Eisenbahninfrastruktur üblich ist. Diese Behauptung wird als richtig angesehen, bedeutet aber nicht, dass die geplante und gebaute Lösung nicht korrekt konzipiert war und hätte funktionieren können. Das Untersuchungsteam ist der Ansicht, dass das System wie vorgesehen funktioniert hätte, wenn die Kabelverbindungen und Endabschlüsse korrekt und zufriedenstellend ausgeführt worden wären. Die Kabel hätten dann dem aufgetretenen Kurzschlussstrom standgehalten. Die technischen Vorschriften lassen Lösungen mit beidseitiger Erdung des Kabelschirms zu, doch setzt eine solche Lösung voraus, dass das Aluminiumlaminat die richtige Qualität aufweist.

Kurz nach der Eröffnung konnte die Follobanen den Belastungen nach wiederholten Überschlägen nicht mehr standhalten. Die Kabel überhitzten und verursachten Rauch und Feuer im Stromversorgungssystem. Die Follobanen wurde daraufhin geschlossen und musste fast drei Monate lang umfangreichen Fehlersuch- und Störungsbeseitigungsarbeiten unterzogen werden.

Die organisatorischen und kulturellen Feststellungen

Die Untersuchungsstelle hat auch Feststellungen getroffen, die nicht direkt mit der Stilllegung der Bahnlinie zusammenhängen, aber wichtige Verbesserungs- und Lernpunkte darstellen.

Eines der grundlegenden Probleme, die in dem Bericht hervorgehoben werden, ist der Zeitdruck. Die Entwicklung verzögerte sich, und nach mehreren Verschiebungen wurde der 11. Dezember 2022 als endgültiger Eröffnungstermin für die Follobanen festgelegt. Um diesen Termin einhalten zu können, musste der Auftragnehmer den fertigen Blixtunnel vor November übergeben.

Der Befragungsgruppe zufolge wurde der Eröffnungstermin beim Projekt der Follobanen als "unumstößlich" empfunden. Zum einen, weil am selben Tag ein neuer Fahrplan für den Zugverkehr im Jahr 2023 eingeführt werden sollte, zum anderen, weil Bane NOR befürchtete, dass eine weitere Verschiebung zu großen Verzögerungen und einem großen Vertrauensverlust bei Behörden, Bahnunternehmen und Reisenden führen würde.

Fehlende Aufgabenteilung und Schulung

"In der Nacht vor der Eröffnung wurden Alarme und Fehlalarme geklärt", heißt es in dem Bericht. Dazu gehörten Fehlalarme über Störungen und Alarme, die offene Türen signalisierten. Unklare Zuständigkeiten innerhalb von Bane NOR führten dazu, dass niemand die Verantwortung für einige der Alarme übernahm. Bane NOR fehlte eine klare Strategie, wer was weiterverfolgen sollte.

Als die Follobanen fertiggestellt wurde, sollte die Strecke auch intern bei Bane NOR vom Entwicklungsprojekt an die für den täglichen Betrieb der Bahn zuständige Abteilung übertragen werden. Sie wollten mehr Zeit haben, um sich mit der Anlage vertraut zu machen und einen Überblick und ein Verständnis für die Anlage zu erlangen, die sie betreiben und warten würden.

Der Bericht weist auch auf Fälle von Unstimmigkeiten, mangelndem Verständnis und Interaktion zwischen dem Projekt und der Betriebsabteilung hin.

Empfehlungen und Maßnahmen

Die Untersuchungs- und Analysestelle spricht Empfehlungen aus, die Bane NOR ihrer Meinung nach umsetzen sollte. Dazu gehört die Prüfung der Frage, ob Anforderungen für die Kontrolle der Arbeiten an den Kabeln, formalisierte Anforderungen für die Prüfung vor der Eröffnung einer neuen Bahnlinie und klare Richtlinien für die in den Tunneln erforderlichen Alarme und deren Handhabung erforderlich sind.

Es wird auch empfohlen, den Grad der Spezifizierung der technischen und qualitativen Anforderungen an den Auftragnehmer zu bewerten und in den Vertrag aufzunehmen. Es werden Maßnahmen vorgeschlagen, um die interne Zusammenarbeit in Bane NOR zu verbessern und die Kapazitäten und das Fachwissen über neue Anlagen bei den Betreibern der Bahn zu erhöhen.

Der Analysebericht enthält 13 Empfehlungen (A-M). Die Empfehlungen und vorläufigen Maßnahmen werden im Folgenden beschrieben.

Empfehlungen A, B und C

"Es wird empfohlen, eine Bewertung vorzunehmen, wie am besten sichergestellt werden kann, dass Kabelverbindungen und Endabschlüsse in Hochspannungsanlagen zufriedenstellend ausgeführt werden. Es sollte geprüft werden, ob sie als separate Objekte in das interne System "Banedata" von Bane NOR aufgenommen werden sollten und ob sie in ähnlicher Weise wie das Schweißen von Schienen mit Dokumentation behandelt werden sollten:

• Wie die Arbeiten durchgeführt wurden, von wem und welche Geräte/Lösungen verwendet wurden
• Ort, Art und sonstige Informationen, die für die Fehlersuche und -behebung relevant sind

Darüber hinaus wird empfohlen, zu prüfen, ob es andere Objekttypen gibt, die ebenfalls einer Nachverfolgung oder Qualitätskontrolle unterzogen werden sollten, und zu überlegen, wie sichergestellt werden kann, dass an diesen Objekten ausreichend professionelle Arbeit geleistet wird, und ausreichende Kapazitäten in der Projektorganisation zu berücksichtigen, um die notwendigen Arbeiten zu überwachen."

Maßnahmen A-C

Weiterentwicklung des bestehenden Prozesses mit Anforderungen an die Ausführung und Prüfung von Oberleitungen sowie einer Methodik für eine gute risikobasierte Qualitätskontrolle auch für andere Objekte wie Kabelverbindungen und Endabschlüsse.

Empfehlung D

"Es wird empfohlen, die Anordnungen des Betriebsleiters mit den dazugehörigen Folgemaßnahmen in stärkerem Maße zu formalisieren. Die Anlage der Follobanen wurde unverändert übernommen, und das Projekt entschied sich dafür, dies zu beheben, indem weiter dokumentiert wurde, dass der Umgang mit induziertem Strom im Kabelschirm angemessen war."

Maßnahme D

Sicherstellen, dass die Aufträge des Betriebsleiters in das Projektmanagement-Tool von Bane NOR eingegeben werden, um eine systematische Weiterverfolgung zu gewährleisten. Die Aufträge müssen als eigene "Fallart" in das Tool eingegeben werden und können daher erst nach ihrer Bearbeitung abgeschlossen werden.

Empfehlungen E und F

"Es wird empfohlen, die Anforderungen an die Prüfung von eisenbahntechnischen Anlagen zu formalisieren und festzulegen, welche dieser Prüfungen vor der Übernahme einer Anlage erforderlich sind.

Es wird empfohlen, zu prüfen, ob es notwendig ist, die Fachkompetenz für die Prüfung von Anlagen im eigenen Haus zu erhöhen/zu etablieren".

Maßnahmen E und F

Zusammenstellung und Formalisierung der Anforderungen in einem Gesamtsystem und Weiterentwicklung eines Verfahrens mit Anforderungen an die Ausführung und Prüfung von Oberleitungen sowie einer Methodik für eine gute risikobasierte Qualitätskontrolle.

Darüber hinaus wird das Stromversorgungsumfeld die Anforderungen, Verfahren und Prozesse bei der Planung, dem Bau und der Inbetriebnahme der Oberleitungen und Stromversorgungssysteme von Bane NOR überprüfen, um die Kontrolle für jede der vorgenannten Phasen sicherzustellen.

Die Arbeit umfasst eine schrittweise Überprüfung der aktuellen Praxis mit Anforderungen, Routinen und Prozessen - von der Planung über den Bau bis hin zur Inspektion -, um die professionelle Kontrolle und Überprüfbarkeit dessen, was gebaut und in Betrieb genommen wird, zu ermitteln und zu testen.

Empfehlungen G und H

"Es wird empfohlen, zu prüfen, ob es sinnvoll ist, Abschnitte in Tunnelsystemen oder anderen geschützteren Abschnitten automatisch wieder zuzuschalten. Darüber hinaus sollte geprüft werden, ob bei der Abschaltung von Schutzeinrichtungen in Tunneln besondere Routinen oder Warnhinweise zu beachten sind".

Maßnahme G-H:

Erwägung des Einsatzes von Wiedereinschaltung und Benachrichtigung bei der Wiedereinschaltung in Tunneln, wie dies bei Freiluftanlagen/offenen Leitungen der Fall ist.

Empfehlungen I und J

"Es wird empfohlen, klarere Anforderungen zu formulieren, die Leitlinien dafür enthalten, welche Alarme Bane NOR für den Betrieb von Anlagen benötigt und wie mit den Alarmen umzugehen ist. Die Strategie sollte auch die Rolle und die Schnittstelle zwischen den verschiedenen Abteilungen in Bane NOR beinhalten.

Es wird empfohlen, den Bedarf und die Wünsche für Alarme und Signale in der Planungsphase eines Projekts bei der Betriebsorganisation zu verankern".

Maßnahme I-J

Es wird eine Alarmstrategie mit Richtlinien für Anforderungen und Handhabung erstellt. Diese muss bedarfsgeprüft sein. Der Betreiber, der die Anlage übernimmt, muss in den Aufträgen Vorgaben machen.

Empfehlung K

"Es wird empfohlen, zu prüfen, ob ausgewählte Managementdokumente um zusätzliche Kontrollpunkte oder Kriterien, die vor der Übernahme vorhanden sein müssen, erweitert werden sollten. Dies soll als Entscheidungshilfe dienen, wenn die Einrichtung die für die Übernahme ausreichenden Kriterien nicht erfüllt und wer im Falle von Problemen mit dem Zustand bei der Übernahme benachrichtigt werden sollte."

Maßnahme K

Die Anforderungen an die Standardisierung und Strukturierung von Informationen in Modellen und Projekten sind in Arbeit. Dies wird dazu beitragen, die Entwicklung, den Betrieb und die Wartung von Projekten zu vereinfachen.

Empfehlung L

"Es wird empfohlen, bei künftigen schlüsselfertigen Projekten die Bahntechnik ausreichend zu detaillieren und zu spezifizieren, um die Übereinstimmung zwischen der gebauten Anlage und den Erwartungen und Bedürfnissen von Bane NOR sicherzustellen. Die technischen Vorschriften sind als Mindestanforderung zu verstehen und lassen Lösungen zu, die Bane NOR nicht unbedingt erwartet.

Die Produktgruppenstrategie sollte auch als Grundlage dienen, um weitestgehend standardisierte Lösungen zu gewährleisten, mit den damit verbundenen Vorteilen in Bezug auf Schulungsbedarf, Lagerbestand/Ersatzteile und Kompatibilität mit bestehenden Systemen".

Maßnahme L

Überprüfung von Vorlagen und Leitfäden, um sicherzustellen, dass für jeden einzelnen Auftrag die richtigen Bewertungen vorgenommen werden. Definieren Sie, was absolute Anforderungen sind und was erneuert werden kann.

Empfehlung M

"Es wird empfohlen, dem Projekt und/oder der Betriebs- und Wartungsorganisation ausreichende Ressourcen zur Verfügung zu stellen, damit sie Vertreter im Projekt haben und an der Projektdurchführung teilnehmen können. Diese Ressourcen können dann an die Betriebs- und Instandhaltungsorganisation mit der Erfahrung und dem Fachwissen zurückgegeben werden, die durch die Projektdurchführung gewonnen wurden.

Maßnahme M

Es ist geplant, ein Übernahmeteam zu bilden, um die Interaktion zwischen dem Projekt und der Betriebsorganisation sicherzustellen.

Fakten zur Schließung der Follobanen

• Die Follobanen wurde am 11. Dezember 2022 eröffnet, musste aber neun Tage später, am 19. Dezember, wieder geschlossen werden.
• Ab diesem Datum wurde der Zugverkehr zwischen Oslo und Ski wie zuvor auf der "alten" Østfold-Linie fortgesetzt.
• Die Follobanen wurde am 5. März 2023 wiedereröffnet.
• Während der Schließung führten Bane NOR und unsere Partner eine Fehlersuche und -behebung durch.
• Vorläufigen Schätzungen zufolge hat dies rund 80 Mio. NOK (7,7 Mio. EUR) gekostet.
• Das Feuer und die Rauchentwicklung hatten erhebliche Auswirkungen auf den Verkehr, stellten aber nur eine geringe Gefahr für Mensch und Natur dar. Der Vorfall hatte keine Personen- oder Umweltschäden zur Folge.

Fakten zum Untersuchungsbericht von Bane NOR

• Der interne Untersuchungsbericht von Bane NOR wurde zu dem Zweck erstellt, organisatorische Erkenntnisse für Bane NOR zu gewinnen.
• Der Bericht zielt nicht darauf ab, Schuld und Verantwortung zuzuweisen, sondern soll aufdecken, was im Zusammenhang mit dem Vorfall geschehen ist und welche Ursachen ihm zugrunde liegen.
• Der Schwerpunkt des Berichts und alle Erkenntnisse und Maßnahmen sind auf die Organisation und die Systeme ausgerichtet - nicht auf Einzelpersonen.
• In der Untersuchung werden der Ablauf der Ereignisse, die unmittelbaren und die zugrundeliegenden Ursachen dargelegt und auf der Grundlage der Feststellungen empfohlene Maßnahmen formuliert.

Bengt Dahlberg, WKZ, Quelle Bane NOR