Großbritannien: Unzureichende Triebfahrzeugführerausbildung ließ LUMO zu schnell über Weiche fahren


Fotos RAIB.
Am 17. April 2022 gegen 10.20 Uhr überfuhr der Lumo-Zug um 08.20 Uhr von Newcastle nach London King's Cross drei Weichen an der Spital Junction bei der nördlichen Zufahrt zum Bahnhof Peterborough mit überhöhter Geschwindigkeit. Die zulässige Höchstgeschwindigkeit an der Kreuzung beträgt zunächst 30 mph (48 km/h) und wird auf 25 mph (40 km/h) reduziert. Der Datenschreiber des Zuges zeigte an, dass die Weiche mit einer Geschwindigkeit von 76 mph (122 km/h) durchfahren wurde.

Die Geschwindigkeit des Zuges über die Kreuzung führte zu plötzlichen Seitwärtsbewegungen der Wagen. Dies führte dazu, dass einige Fahrgäste von ihren Sitzen geschleudert wurden und Gepäckstücke aus der Gepäckablage fielen, wobei einige Fahrgäste leichte Verletzungen erlitten. Obwohl der Zug nicht entgleiste und kein Schaden entstand, ergab die Analyse nach dem Unfall, dass der Zug nahe an einer Geschwindigkeit war, die ihn zum Umkippen gebracht hätte, und es war wahrscheinlich, dass einige Räder der Fahrzeuge von den Schienen abgehoben wurden.
Die Untersuchung der RAIB ergab, dass die überhöhte Geschwindigkeit dadurch verursacht wurde, dass der Triebfahrzeugführer des Zuges 1Y80 nicht angemessen auf die Signalanzeige reagierte, die er bei der Annäherung an die Kreuzung erhalten hatte. Diese Signalanzeige war eine Warnung, dass der Zug eine abweichende Strecke nehmen sollte, die eine niedrigere Geschwindigkeitsbegrenzung aufwies als die geradeaus verlaufende Strecke, die er zu nehmen gedachte. Das Bewusstsein des Triebfahrzeugführers über die Signalbedingungen, die bei der Annäherung an diese Kreuzung auftreten können, und seine Ausbildung reichten nicht aus, um diese Erwartung zu überwinden.
Die RAIB stellte fest, dass Lumo das Risiko, dass die Züge an dieser Stelle unerwartet auf eine langsamere, abweichende Strecke geleitet werden, nicht bewertet und kontrolliert hatte und dass der Triebfahrzeugführer nicht ausreichend geschult worden war, um sich auf diese Eventualität vorzubereiten. Network Rail hatte auch das Risiko der Geschwindigkeitsüberschreitung an Stellen, an denen ein großer Abstand zwischen dem Schutzsignal und der Kreuzung selbst besteht, weder bewertet noch wirksam kontrolliert. Die Untersuchung ergab ferner, dass die Hälfte der Verletzungen von Fahrgästen auf herabfallendes Gepäck zurückzuführen war, das in den Gepäckablagen verstaut worden war.

Empfehlungen
Die RAIB hat vier Empfehlungen ausgesprochen. Die erste Empfehlung lautet, dass Lumo seine Verfahren überprüfen soll, um sicherzustellen, dass das Risiko von Geschwindigkeitsüberschreitungen an abzweigenden Kreuzungen wirksam kontrolliert wird. Die zweite Empfehlung fordert Network Rail auf, Kreuzungen zu identifizieren, an denen das Risiko von Geschwindigkeitsüberschreitungen größer ist, und mit den Betreibern zusammenzuarbeiten, um Informationen über die damit verbundenen Risiken auszutauschen. In der dritten Empfehlung werden Network Rail und die Zugbetreiber aufgefordert, Maßnahmen zur Risikokontrolle an den in der zweiten Empfehlung genannten Kreuzungen zu prüfen und umzusetzen. Die vierte Empfehlung soll sicherstellen, dass Lumo die Risiken durch herabfallendes Gepäck auf seinen Zügen minimiert.
Die RAIB hat auch zwei Lernpunkte identifiziert. Diese beziehen sich auf die Notwendigkeit, dass Triebfahrzeugführer bei der Annäherung an Kreuzungssignale wachsam bleiben müssen, und dass die Notfallpläne der Zugbetreiber spezielle Verfahren für den Umgang mit den Folgen von Geschwindigkeitsüberschreitungen enthalten sollten.
Vorfall mit Geschwindigkeitsüberschreitung im Mai 2023
Am 4. Mai 2023 ereignete sich gegen 13:00 Uhr an derselben Stelle ein weiterer Vorfall mit Geschwindigkeitsüberschreitung, an dem ein Zug der Grand Central beteiligt war. Daraufhin gab die RAIB dringende Sicherheitshinweise für die Branche heraus und kündigte ihre Absicht an, diesen zweiten Vorfall zu untersuchen. Weitere Einzelheiten sind in Absatz 195 dieses Berichts zu finden.
Andrew Hall, Chefinspektor für Eisenbahnunfälle, sagte: Der Vorfall mit überhöhter Geschwindigkeit an der Spital-Kreuzung im April 2022 führte zu einer Reihe von leichten Verletzungen. Einige Fahrgäste wurden von ihren Sitzen geschleudert und andere von Gepäckstücken getroffen, die aus den Gepäckablagen fielen. Es hätte jedoch viel schlimmer kommen können, da die Analyse ergab, dass der Zug kurz vor dem Umkippen stand. Ein ähnlicher Vorfall ereignete sich im Mai 2023 an derselben Kreuzung, wenn auch etwas langsamer und mit einem Zug eines anderen Bahnunternehmens.
Wie vorgesehen, schaltete das Signal zum Schutz der Kreuzung von Rot auf Grün um und zeigte an, in welche Richtung die Kreuzung bei der Annäherung des Zuges geschaltet war. Das Risiko, das damit verbunden ist, dass ein Zug an der entsprechenden abzweigenden Kreuzung auf eine überhöhte Geschwindigkeit beschleunigt, wenn der Triebfahrzeugführer davon ausgeht, eine Durchgangsstrecke mit einer viel höheren zulässigen Geschwindigkeit zu nehmen, wurde bereits zuvor deutlich, als im Februar 2012 in Bletchley eine Lz fahrende Maschine unter ähnlichen Umständen entgleiste. Das mit bestimmten Kreuzungen und Triebfahrzeugführern verbundene Risiko variiert je nach Infrastrukturkonfiguration und Erwartung der Triebfahrzeugführer.
Es ist daher unbedingt erforderlich, dass Network Rail und die Eisenbahnverkehrsunternehmen zusammenarbeiten, um die Risiken dieser Art an bestimmten Orten zu verstehen und hinreichend zu mindern, wobei das jeweilige Rollmaterial und der Betrieb zu berücksichtigen sind.
RL, WKZ, Quelle RAIB




