Fotos RAIB.

Die britische Aufsichtsbehörde Rail Accident Investigation Branch (RAIB) hat jetzt den abschließenden Bericht zum Zusammenstoß zwischen zwei Güterzügen bei Doncaster am 05.07.2022 veröffentlicht.

Am Dienstag, den 5. Juli 2022, gegen 06:23 Uhr, kollidierte ein Güterzug von GB Railfreight mit der Meldenummer 4E11 mit dem Ende eines stehenden Güterzugs. Der Zusammenstoß ereignete sich südlich von Doncaster auf der Ostküsten-Hauptstrecke (East Coast Main Line, ECML) zwischen den Anschlussstellen Loversall Carr und Flyover West.

Der Zug 4E11 war auf dem Weg von Felixstowe nach Masborough (einem Güterbahnhof in der Nähe von Rotherham) und bestand aus einer dieselelektrischen Lokomotive und 35 Waggons. Der Zug 4E11 hatte die Hauptstrecke (ECML) an der Abzweigung Loversall Carr Junction in der Nähe von Doncaster verlassen und war mit einer Geschwindigkeit von 77 km/h unterwegs, als er das Signal D197 passierte, welches Rot anzeigte, um den Güterzug 4E82 zu schützen, der auf dem vorausliegenden Abschnitt stand. Daraufhin stieß Zug 4E11 mit einer Geschwindigkeit von etwa 45 km/h auf das Ende von Zug 4E82.

Der Lokführer von Güterzug 4E11 wurde vorsorglich in ein Krankenhaus gebracht und konnte noch am selben Tag entlassen werden. Der Lokführer von Zug 4E82 erlitt keine Verletzungen. Die Kollision verursachte erhebliche Schäden an der Infrastruktur, an der führenden Lokomotive und den Wagen von Zug 4E11 sowie an den hinteren Wagen von Zug 4E82. Die Strecke blieb 26 Tage lang für Bergungs- und Gleisreparaturarbeiten gesperrt.

Der Unfall ereignete sich, weil der Triebfahrzeugführer die Geschwindigkeit des Zuges 4E11 nicht so steuerte, dass er vor dem Signal D197 anhalten konnte. Dies war darauf zurückzuführen, dass der Lokführer, wahrscheinlich aufgrund von Übermüdung, das Bewusstsein für seine Fahraufgabe verloren hatte. Es ist auch möglich, dass die Aufmerksamkeit des Triebfahrzeugführers durch seine Arbeitsbelastung vor der Annäherung des Zuges an die Loversall Carr Junction und durch seine auf früheren Erfahrungen beruhende Erwartung bezüglich des Aspekts, den das Signal D197 anzeigen würde, beeinflusst wurde.

Die RAIB stellte fest, dass der Arbeitsrhythmus des Triebfahrzeugführers wahrscheinlich zur Ermüdung geführt hatte und die Qualität der Ruhezeiten zu gering war, was in erster Linie auf ein nicht diagnostiziertes Schlafproblem zurückzuführen war. Die Managementsysteme des Güterverkehrsunternehmens GB Railfreight (GBRf) hatten nicht erkannt, dass der Lokführer von Müdigkeit bedroht war.

Die RAIB stellte außerdem fest, dass die technischen Systeme der Eisenbahninfrastruktur und des Zuges den Bewusstseinsverlust des Triebfahrzeugführers nicht mindern konnten. Ausschlaggebend für den Unfall war der Umgang von GBRf mit Übermüdung, der nicht der aktuellen guten Praxis der Branche entsprach. Auch die Risikobewertungsprozesse von GBRf erkannten nicht die Gefahren, die von einem Fahrer ausgehen, der übermüdet fährt.

Die RAIB hat zwei Empfehlungen ausgesprochen. Die erste richtet sich an GBRf, um das Risiko der Übermüdung von Triebfahrzeugführern zu verringern, einschließlich der Verbesserung von Risikobewertungen, Prozessen und der Einhaltung bewährter Praktiken der Branche. Die zweite richtet sich an das Rail Safety and Standards Board, das mit Güter- und anderen Zugbetreibern zusammenarbeitet, um die Identifizierung von Indikatoren für Schlafstörungen in die aktuellen Standards für sicherheitskritische medizinische Untersuchungen aufzunehmen.

Die RAIB hat auch einen Lernpunkt identifiziert, um Triebfahrzeugführer an die Bedeutung und den Sinn von gelb blinkenden Signalen zu erinnern.

Der Chef der RAIB, Andrew Hall, erklärte dazu: "Ermüdung im Schienengüterverkehr ist ein bekanntes Risiko. Die Art des Führens von Güterzügen, das häufig nachts erfolgt, bedeutet, dass ein sorgfältiges Risikomanagement bei Ermüdung entscheidend für die Aufrechterhaltung der Sicherheit ist.

Unglücklicherweise ereignete sich dieser Unfall, weil der Fahrer das Bewusstsein für die Fahraufgabe verlor, während er wahrscheinlich übermüdet war. In den bestehenden Bewertungsverfahren wurde allerdings nicht festgestellt, dass der Fahrer aufgrund seines Arbeitsrhythmus einem erhöhten Risiko von Übermüdung ausgesetzt war.

Frühere Untersuchungen der RAIB zu müdigkeitsbedingten Unfällen haben zur Entwicklung von bewährten Verfahren und Leitlinien für den Umgang mit Müdigkeit im Eisenbahnbetrieb geführt. Wenn wir solche Vorfälle in Zukunft vermeiden wollen, ist es besonders wichtig, dass die Güterverkehrsunternehmen die ihnen zur Verfügung stehenden Leitlinien nutzen, um das Risiko von Ermüdung wirksam zu kontrollieren."

RL, WKZ; Quelle: RAIB