Fotos RAIB.

Um etwa 07:02 Uhr am 26. Oktober 2022 fuhr ein Zug zwischen Derby und Chesterfield unerwartet auf ein Signal, das Rot (Halt) anzeigte. Das vorhergehende Signal hatte grünes Licht (Weiterfahrt) gezeigt. Da der Zug mit einer Geschwindigkeit von 161 km/h unterwegs war, konnte er nicht vor dem roten Signal anhalten und überfuhr es um etwa 760 Meter.

Der Triebfahrzeugführer des Zuges rief sofort den Stellwerker an, um den Vorfall zu melden. Etwa 17 Minuten später näherte sich der nachfolgende Zug dem Signal, das nun Gelb (Vorsicht) anzeigte. Nachdem er das Signal passiert hatte, sah der Triebfahrzeugführer des zweiten Zuges bei einer Geschwindigkeit von etwa 32 km/h die Rücklichter des vor ihm stehenden ersten Zuges und bremste bis zum Stillstand ab. Der zweite Zug kam etwa 75 Meter hinter dem ersten Zug zum Stehen, wobei sich beide Züge nun im selben Signalabschnitt befanden. Dies hatte keine nennenswerten Folgen, und beide Züge konnten ihre Fahrt fortsetzen, nachdem sie die Erlaubnis des Stellwerkers eingeholt hatten.

Das Signal hatte den Triebfahrzeugführern der beiden Züge falsche Signale angezeigt, da die Verdrahtung, die die roten und gelben Signale steuert, an zwei Klemmen in einem nahe gelegenen Geräteschrank gekreuzt war, an dem ein zum Signal führendes Kabel mit dem übrigen Signalsystem verbunden war. Dieses Kabel war bei Gleisbauarbeiten in der vorangegangenen Nacht abgetrennt und wieder angeschlossen worden, wodurch die Überkreuzung der Verdrahtung entstand, die bei der anschließenden Prüfung des Signals nicht erkannt wurde. Die Prüfung wurde durch eine Kombination aus Zeitdruck, Arbeitsbelastung der Prüfer und möglicherweise durch Unkenntnis der Konfiguration der Signalanlagen beeinträchtigt. Ein Grund dafür war, dass Network Rail Maßnahmen ergriffen hatte, um die Prüfung der Signalwartung durch sein eigenes Personal zu gewährleisten, aber noch nicht die Prüfer von Auftragnehmern einbezogen hatte. Ein zweiter Faktor war, dass niemand signaltechnische Sicherungsmaßnahmen durchführte, während diese Art von Gleisbauarbeiten stattfanden.

Die RAIB stellte fest, dass das Potenzial für eine Kollision zwischen den beiden Zügen durch die von den Stellwerkern im East Midlands Control Centre und dem zweiten Lokführer ergriffenen Maßnahmen verringert wurde. Die RAIB stellte vier Probleme bei den Prüfarbeiten fest, die sich auf Prüfprotokolle, die Zulassung der Prüfer, Mängel bei den Zeichnungen und das Auslassen von Prüfungen in der vorangegangenen Nacht bezogen. Die RAIB stellte außerdem fest, dass zwar bei beiden Triebfahrzeugführern eine Erstüberprüfung des Wohlbefindens (welfare check) durchgeführt wurde, eine Nachkontrolle des Wohlbefindens nach dem Unfall jedoch nur bei einem der beteiligten Triebfahrzeugführer erfolgte.

Empfehlungen

Als Ergebnis der Untersuchung hat die RAIB fünf Empfehlungen ausgesprochen. Die ersten beiden richten sich an Bridgeway Consulting und Randstad Solutions und zielen darauf ab, die nicht-technischen Fähigkeiten der für sie tätigen Mitarbeiter zu verbessern, wobei der Schwerpunkt auf effektiver Kommunikation, sicherer Entscheidungsfindung und sicherem Verhalten unter Zeitdruck liegt. Drittens soll Network Rail die Arbeitsbelastung der leitenden Prüfer besser steuern. Viertens soll Network Rail Maßnahmen ergreifen, um sich besser zu vergewissern, dass die Signalwartungstests durch Auftragnehmer bei dieser Art von Gleisbauarbeiten dem erforderlichen Standard entsprechen. Der fünfte Punkt, der sich ebenfalls an Network Rail richtet, besteht darin, den Prüfern ein Mittel zur Verfügung zu stellen, mit dem sie die Prüfschritte aufzeichnen können, wenn die Aspekte eines Signals geprüft werden.

Die RAIB hat außerdem sechs Lernpunkte identifiziert. Der erste unterstreicht, wie wichtig es ist, dass die Prüfer für die Instandhaltung von Signalen den vorgeschriebenen Prüfprozess einhalten. Der zweite bezieht sich auf Mitarbeiter in Management- oder Aufsichtsfunktionen, die die Prüfer nicht unter unangemessenen Zeitdruck setzen dürfen, um ihre Arbeit abzuschließen, auch wenn sie selbst aufgrund von Arbeitsüberlastung unter Zeitdruck stehen. Der dritte und vierte Abschnitt heben die Bedeutung der Kommunikation zwischen Signalgebern und Triebfahrzeugführern im Falle eines Zwischenfalls hervor. Der fünfte Teil erinnert an die Prüfung der Signalanlagen, insbesondere der Gleisstromkreise, nach technischen Arbeiten am Gleis, und der sechste an die Durchführung von Nachkontrollen mit allen an einer Signalstörung beteiligten Triebfahrzeugführern.

Andrew Hall, Chefinspektor für Eisenbahnunfälle, sagte: "Der Vorfall in Wingfield erinnert an den tragischen Unfall in Clapham Junction vor fast 35 Jahren. Noch besorgniserregender ist vielleicht, dass er auch an eine jüngere Kollision in Waterloo im Jahr 2017 und eine Entgleisung in Dalwhinnie im Jahr 2021 erinnert. Bei all diesen Ereignissen war ein Signal beteiligt, das zum Schutz vor einer unsicheren Situation Rot hätte zeigen müssen, dies aber nicht tat. In allen Fällen war dies auf einen Fehler in der Verkabelung des Signalsystems zurückzuführen, der bei den Tests nicht entdeckt wurde, nachdem Arbeiten am System durchgeführt worden waren."

"Die Bahn hat nach dem Unfall in Clapham erhebliche Änderungen an den Verfahren für die Installation, Wartung und Prüfung von Signalsystemen vorgenommen. Die Ereignisse in Wingfield haben erneut gezeigt, wie wichtig es ist, diese etablierten Verfahren zu befolgen, um die Sicherheit des Signalsystems zu gewährleisten, und wie groß die Gefahr ist, dass es zu unsicheren Ereignissen kommt, wenn sie nicht eingehalten werden."

"Einige in der Eisenbahnindustrie werden sich an den Unfall in Clapham erinnern, andere nicht. Es ist nur natürlich, dass nach einem so großen Unfall die Bedeutung der Einhaltung der verbesserten Verfahren, die sich daraus ergeben haben, gut und weithin verstanden wird. Im Laufe der Zeit mag dieses Verständnis abnehmen, aber drei Ereignisse mit ähnlichen Ursachen in den letzten sechs Jahren zeigen, dass man dies nicht zulassen darf."

RL, WKZ, Quelle RAIB